COMSUBIN – caso clinico: blocco di branca destra che simula un emiblocco anteriore sinistro

Case report: riscontro ecgrafico di blocco di branca destra incompleto senza anteriorizzazione delle forze terminali che simula un emiblocco anteriore sinistro.

Elaborato di: Dott. Stefano Piccirilli, Ufficiale Medico Addetto alle Camere Iperbariche; MD specialista in Cardiologia; Dott. Giovanni Ruffino, Capo Reparto del Servizio Sanitario, MD specialista in PneumologiaServizio Sanitario del Raggruppamento Subacquei ed Incursori “Teseo Tesei” – Le Grazie (Portovenere) – La Spezia – Marina Militare Italiana.

Paziente di 48 anni, di sesso maschile, normotipo, con indice di massa corporea pari a 23,8 kg/m2, in anamnesi non fattori di rischio cardiovascolare, non precedenti cardiologici; non in terapia farmacologica, asintomatico, pratica attività fisica di resistenza e grado moderato, quattro volte a settimana. Giunge alla nostra osservazione in seguito a visita cardiologica di controllo. Viene sottoposto ad esame obiettivo cardiologico in seguito al quale si riscontra azione cardiaca ritmica, toni netti, pause libere da rumori patologici, non stasi del piccolo e grande circolo, polsi periferici normoisosfigmici, non soffi vascolari, non masse pulsatili addominali, pressione arteriosa sistemica nella norma: 110/70 mmHg.

Caso clinico: uomo di 48 anni, normotipo, in anamnesi non fattori di rischio cardiovascolare, non precedenti cardiologici, asintomatico. Diagnosi di blocco fascicolare anteriore in seguito a riscontro ecgrafico di marcata deviazione assiale sinistra. Dopo un’attenta analisi si dimostra che in realtà si tratta di un lieve ritardo della conduzione intraventricolare destra senza anteriorizzazione delle forze terminali che simula un emiblocco anteriore sinistro.

Si esegue elettrocardiogramma standard 12 derivazioni ed ecocardiogramma color-Doppler di controllo.

L’elettrocardiogramma 12 derivazioni mostra ritmo sinusale alla frequenza cardiaca di 59 b/min; asse elettrico estremamente deviato a sinistra (- 60°), con rotazione oraria sull’asse longitudinale da verosimile prevalenza del ventricolo destro, normale asse dell’onda P (+ 68°), normale conduzione atrioventricolare (PR: 152 msec), lieve ritardo della conduzione intra-ventricolare destra, non anomalie della fase di ripolarizzazione ventricolare (asse dell’onda T: + 54°), non dispersione dell’onda T, valutando il QTapice e il QTend della derivazione con l’intervallo più corto e quella con l’intervallo più lungo, intervallo QT corretto: 391 msec, extrasistolia assente (figura 1).

elettrocardiogramma_comsubin

Il controllo ecocardiografico documenta: ventricolo sinistro di normali dimensioni endocavitarie e spessori parietali con normale funzione sistolica globale (FE: 65% valutata con metodo Simpson); non anomalie della cinesi segmentaria, normale funzione diastolica, non alterazioni della compattazione endocardica; atrio sinistro di normali dimensioni, radice aortica ed aorta ascendente di normali dimensioni, normale morfologia e flussimetria delle valvole atrio-ventricolari e ventricolo-arteriose. Atrio destro di normali dimensioni. Normali dimensioni della vena cava inferiore; normale flussimetria delle vene epatiche.

Ventricolo destro di normali dimensioni, funzione sistolica globale nella norma (TAPSE 2,4 cm, tempo dall’inizio del QRS al picco sistolico della velocità dell’anulus tricuspidalico > 210 msec); normali gli spessori parietali (spessore della parete libera del Vdx: 3mm); normale ecogenicità della banda moderatrice; normale cinesi segmentaria, pressione sistolica polmonare nella norma (PAP media: 14 mmHg); normale ecogenicità del pericardio, assenza di versamento.

L’elettrocardiogramma orienta per una diagnosi di emiblocco anteriore sinistro, vista la marcata deviazione assiale sinistra, oltre i – 30° (figura 1).
Tuttavia, ad un’analisi più approfondita, l’ecg mostra un blocco incompleto di branca destra, senza deviazione anteriore delle forze terminali, riconoscibile per i seguenti fenomeni:

  • per quanto l’ẤQRS sia deviato a sinistra e siano presenti complessi prevalentemente negativi in DII e DIII, l’onda S è maggiore/uguale in DII che in DIII (S2 > S3). Questo dato non risulta compatibile con la diagnosi di blocco fascicolare anteriore isolato, nel quale l’onda S è sempre più ampia in DIII che in DII (S3>S2);
  • il QRS in aVL risulta di basso voltaggio, mentre nell’emiblocco anteriore sinistro aVL mostra un’onda R elevata, espressione di forze prevalentemente dirette in alto e a sinistra. Questo elemento suggerisce che la gran parte delle forze ventricolari medio – terminali siano dirette in alto e a destra, pressoché perpendicolari alla linea della derivazione aVL, tanto da generare su questa una proiezione minima;
  • la derivazione V1 evidenzia complessi polifasici di basso voltaggio rsr’s’, morfologia questa suggestiva, già di per sé di blocco incompleto di branca destra (figura 2);
  • onda R terminale piuttosto larga e ampia in aVR;
  • assenza di alterazioni secondarie di ST-T in DI e aVL;
  • deflessione intrinsecoide non ritardata in Avl < 0,05 secondi.

Nell’analisi dell’andamento vettoriale, con la relativa ansa vettorcardiografica, è possibile osservare come vi sia un ritardo dell’attivazione ventricolare destra, tuttavia i vettori terminali non si dirigono, diversamente da quello che ci si potrebbe aspettare, in avanti.

Sul piano orizzontale si osservano forze terminali dirette a destra e indietro, mentre sul piano frontale tali vettori tardivi si dirigono in alto e a destra, all’incirca intorno a – 130°. La piccola onda r nella derivazione DIII è conseguenza dei vettori iniziali e l’onda S origina dalle forze intermedie; le forze terminali invece, essendo dirette intorno a – 130°, risultano essere perpendicolari alla linea della DIII e non generano, così, alcuna deflessione. Sono gli stessi vettori terminali diretti a destra e in alto, nel quadrante superiore destro, i responsabili assoluti della profonda onda S nella derivazione DII (figura 3).

ansa_vettorcardiogramma_comsubin

 Conclusioni

In definitiva, la diagnosi di blocco di branca destra, senza anteriorizzazione delle forze terminali, che simula un emiblocco anteriore sinistro, si fonda sui seguenti segni, da considerare ogni volta si presenti una marcata deviazione assiale sinistra:

  1. marcata deviazione assiale sinistra con la presenza di complessi per la maggior parte negativi nelle derivazioni inferiori;
  2. complessi qRs in DI e aVL;
  3. onda S maggiore in DII che in DIII (S2 > S3);
  4. in alcuni casi complessi rSr’ in DIII o in aVF.
  5. basso voltaggio del QRS nella derivazione aVL;
  6. assenza di alterazioni secondarie di ST-T in DI e aVL;
  7. deflessione intrinsecoide non ritardata in aVL: <0,05 secondi.

 

 

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